Atopowe zapalenie skóry jest chorobą o podłożu immunologicznym i coraz więcej badań stara się rozpoznać, jakie mechanizmy immunologiczne mogą być zaangażowane w jego rozwój. Ostatnie badania wiążą zaburzenia mikrobioty jelitowej, choroby z autoagresji i nietolerancję pokarmową IgG-zależną z atopowym zapaleniem skóry stawiając oś skóra-jelita w nowym świetle.
Co to jest atopowe zapalenie skóry?
Atopowe zapalenie skóry w skrócie AZS jest przewlekłą, nawracającą chorobą skóry o podłożu zapalnym. Charakteryzują ją objawy, takie jak suchość, świąd i zmiany skórne, które w zależności od wieku pacjenta mogą manifestować się w różnych lokalizacjach.
Mechanizm powstawania atopowego zapalenia skóry
Patomechanizm atopowego zapalenia skóry obejmuje zaburzenia bariery skórnej, które powstają na skutek czynników genetycznych, immunologicznych (powstawanie autoprzeciwciała) i środowiskowych, takich jak:
- drobnoustroje (gronkowce, drożdżaki)
- czynniki drażniące (tkaniny, detergenty)
- skrajne temperatury
- stres psychiczny
- dysbioza jelitowa
- nietolerancja pokarmowe
Patomechanizm atopowego zapalenia skóry, wywoływany nietolerancja pokarmową, jest złożony i może wiązać się zarówno z natychmiastową, jak i opóźnioną reakcją immunologiczną. Uważa się, że zaostrzenie objawów choroby u dzieci następuje poprzez nadwrażliwość na białka pokarmowe, która wynika z niedojrzałości przewodu pokarmowego i/lub zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej.
Ponadto do nietolerancji pokarmowej może dochodzić na skutek wcześniejszego kontaktu z białkami pokarmowymi przez skórę i uruchomienie tzw. osi skóra-jelita.
Atopowe zapalenie skóry a nietolerancje pokarmowe IgE-zależne
Szacuje się, że nietolerancja pokarmowa może dotyczyć od 20 do 80% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Atopowe zapalenie skóry często pojawia się u osób z alergiami IgE-zależnymi, a ryzyko jego wystąpienia dodatkowo zwiększają alergiczny nieżyt nosa i astma. Współwystąpienie tych trzech stanów chorobowych nazywane jest „skazą atopową”.
W latach 90. w badaniach z udziałem dzieci z podejrzeniem alergii wykazano, że 56% z nich ma podwyższone stężenie całkowitego IgE we krwi, a zaledwie 28% ma podwyższone stężenia zarówno całkowitego IgE, jak i specyficznych pokarmowo IgE. Pokazuje to, że nie wszystkie dzieci z kliniczną manifestacją alergii wykazują podwyższone stężenie specyficznych IgE.
Pomimo to badania potwierdzają, że eliminacja pokarmów, takich jak mleko, orzechy ziemne, jaja, soja, pszenica, owoce morza, już w ciągu trzech tygodni skutkuje znaczną poprawą kondycji skóry. Wskazując na udział żywności w zaostrzaniu objawów choroby.
Rola mikrobioty jelitowej w atopowym zapaleniu skóry
Chociaż jesteśmy dopiero na początku zrozumienia roli osi skóra-jelita, to nowe dowody wskazują, że zmiany w obrębie bariery jelitowej mogą mieć znaczenie w patomechanizmie atopowego zapalenia skóry (czytaj więcej o barierze jelitowej). Badania sugerują, że możliwe zaburzenia równowagi w składzie mikrobioty jelitowej, ważnego elementu bariery jelitowej, mogą być związane z występowaniem chorób o podłożu alergicznych (czytaj więcej o mikrobiocie jelitowej).
Przeprowadzono przegląd systematyczny badań, aby określić cechy mikrobioty jelitowej dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Zaobserwowano niższą bioróżnorodność mikrobioty jelitowej dzieci alergicznych w porównaniu z dziećmi niealergicznymi. Mikrobiota jelitowa alergików charakteryzowała się przewagą bakterii z grupy Firmicutes, zwiększoną liczbą bakterii Bacteroides. Z drugiej strony odnotowano zmniejszoną liczebność korzystnych bakterii probiotycznych z gatunku Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium bifidum i z rodzaju Lactobacillus.
Atopowe zapalenie skóry jako choroba z autoagresji
Zjawiskiem związanym z zaburzeniami bariery jelitowej są również choroby z autoagresji. Zatem postawiono hipotezę, że osoby z atopowym zapaleniem skóry wykazują zaburzenia o tym podłożu. W licznych badaniach oraz w dużej analizie kohorty hospitalizowanych pacjentów w Stanach Zjednoczonych wykazano współwystępowanie atopowego zapalenia skóry z takimi chorobami, jak:
- łysienie plackowate
- bielactwo nabyte
- reumatoidalne zapalenie stawów
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- celiakia
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- choroba Hashimoto
- zespół Sjögrena
- twardzina układowa
Nietolerancja pokarmowa IgG-zależna
Inną patologią związaną ze zjawiskiem zaburzenia bariery jelitowej, jest nietolerancja pokarmowa IgG-zależna, czyli opóźniona reakcja immunologiczna, do której dochodzi po kontakcie z białkami pokarmowymi (czytaj więcej o nietolerancji pokarmowej). Skutkiem nietolerancji pokarmowej jest utrwalenie przewlekłego stanu zapalnego w wyniku produkcji cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworowej alfa (TNF-α). W jednym z badań wykazano, że pacjenci ze świerzbiączką guzkową (choroba skóry przebiegająca z podwyższonym stężeniem całkowitego IgE) w porównaniu z grupą kontrolną wykazują wyższe stężenie TNF-α i specyficznych pokarmowo IgG.
Nietolerancja pokarmowa IgG-zależna – badania kliniczne
Do tej pory pojawiło się kilka badań klinicznych, które pokazują współwystępowanie podwyższonych specyficznych pokarmowo IgG w alergicznych chorobach skóry, takich jak atopowe zapalenie skóry. W jednym z nich u pacjentów z rozpoznanymi alergicznymi chorobami skóry w porównaniu z grupą kontrolną wykazano znacznie wyższe stężenie specyficznych pokarmowo IgG. Nietolerancja pokarmowa IgG-zależna w tej grupie najczęściej dotyczyła jaj, mleka i skorupiaków.
Inne badanie obejmujące osoby z alergicznymi chorobami skóry wykazało u nich znacznie wyższe stężenie specyficznych pokarmowo IgG niż w grupie kontrolnej. Nietolerancja pokarmowa IgG-zależna na jaja, skorupiaki, mleko, dorsza i krewetki dotyczyła największego odsetka badanej grupy.
W kolejnym badaniu z 2018 roku w którym wzięły udział dzieci z atopowym zapaleniem skóry wykazano podwyższone stężenie specyficznych pokarmowo IgG w porównaniu do grupy kontrolnej. W tym badaniu mleko i jaja były głównymi produktami powodującymi nietolerancję pokarmową IgG-zależną.
Atopowe zapalenie skóry a dieta eliminacyjna
Na podstawie powyższych danych można wywnioskować, że alergiczne choroby skóry mogą być związane z nietolerancją pokarmową IgG-zależną, przez co oznaczanie specyficznych pokarmowo IgG może odgrywać ważną rolę w diagnostyce alergicznych chorób skóry i zapobieganiu alergii pokarmowej (czytaj więcej o testach na nietolerancję pokarmową).
Obserwacje w praktyce dietetycznej pokazują, że dieta eliminacyjna wykluczająca pokarmy wykazujące podwyższone stężenie specyficznych pokarmowo IgG może przynieść poprawę wyglądu i funkcji skóry u pacjentów z przewlekłymi problemami skórnymi. Stąd test w kierunku nietolerancji pokarmowej IgG-zależnej może być nowym elementem w długotrwałej terapii żywieniowej pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.
Chłopiec z atopowym zapaleniem skóry – opis przypadku
Matka czteroletniego chłopca zgłosiła się do Poradni Dietetycznej CD, ponieważ jej dziecko miało uporczywe, swędzące zmiany skórne w zgięciach łokci, kolan i między palcami oraz przewlekle nawracający wodnisty nieżyt nosa.
Historia pacjenta
Problemy skórne pacjenta zaczęły się w pierwszym roku życia, po rozszerzeniu żywienia o wszystkie wskazane pokarmy. Matce nie udało się zdiagnozować, po wprowadzeniu którego z produktów pojawiły się zmiany skórne. Po konsultacjach z lekarzami zostały podjęte próby wyeliminowania – początkowo produktów mlecznych, następnie jaj, ostatecznie orzechów, ale podczas każdej z tych prób nie zauważono poprawy kondycji skóry, dlatego produkty przywracano do diety. Dermatolog zdiagnozował atopowe zapalenie skóry. W celu leczenia objawów choroby zastosowano emolienty, a następnie zalecono smarowanie maściami z kortykosteroidami, które pomagały okresowo.
Chłopiec, jako przedszkolak, zaczął się przeziębiać, co często ma miejsce podczas przebywania w większej grupie dzieci. Infekcje objawiały się wodnistym katarem, który po trzech dniach zamieniał się w gęstą wydzielinę o żółtawym zabarwieniu.
W czwartym roku życia, ze względu na zaostrzenie zmian skórnych, zdecydowano się na wykonanie testów alergicznych. Wykonano oznaczenia swoistych przeciwciał IgE z krwi dla alergenów pokarmowych i wziewnych. Wyniki badania pokazały brak przeciwciał dla przebadanych alergenów, a alergolog pozostał przy stosowaniu maści, aby łagodzić miejscowo objawy atopowego zapalenia skóry.
Pierwsza wizyta u dietetyka
Matka zgłosiła się do dietetyka, aby zadbać o zdrowe nawyki żywieniowe, mając nadzieję, że wprowadzenie zmian przyniesie korzyści dla zdrowia chłopca i zmniejszy jego podatność na infekcje. Żywienie chłopca opierało się na produktach mlecznych, gotowych płatkach śniadaniowych, dziecko jadło mało warzyw i owoców, a najczęściej spożywało pieczywo z serem, jajkiem lub wędliną. W diecie dziecka było niewiele zdrowych olejów roślinnych, chłopiec nie spożywał również żadnych ryb. Dieta była monotonna bogata w nabiał, pieczywo i mięso.
Zmiana nawyków żywieniowych trwała kilka miesięcy, wprowadzono więcej produktów pełnoziarnistych, warzyw i zdrowych tłuszczów, angażując dziecko w robienie zakupów i przygotowywanie posiłków. Celem zmian było urozmaicenie diety i wprowadzenie szerokiej gamy produktów roślinnych o właściwościach przeciwzapalnych. Matka zaobserwowała, że dziecko stało się mniej drażliwe, nerwowe i przesypiało całą noc. Cera nabrała zdrowego odcienia, ale zmiany skórne wciąż występowały.
Wykonanie testu na nietolerancję pokarmową
Opierając się na licznych doświadczeniach w dietoterapii zmian skórnych i biorąc pod uwagę historię choroby oraz ujemne wyniki testów alergicznych, zaproponowano matce poszerzenie diagnostyki o test na nietolerancję pokarmową IgG-zależnej. Dziecku pobrano krew włośniczkową i wykonano test FoodDetective. Wynik testu wykazał wysoką reakcję na pszenicę, owies i drożdże, średnią reakcję na mleko i jaja oraz niską reakcję na rośliny strączkowe, paprykę i kapustę.
Wdrożenie zbilansowanej diety eliminacyjnej
Rozpoczęto stopniową eliminację produktów powodujących nietolerancję pokarmową, rozpoczynając od zastępowania produktów pszennych – żytnimi i gryczanymi, owsianych – jaglanymi i jęczmiennymi, a drożdże – naturalnym zakwasem żytnim lub gryczanym. Takie działania rozplanowano na cztery tygodnie. Następnie produkty mleczne zastąpiono innymi źródłami wartościowego białka, jak np. ryby, które stanowiły też bardzo ważne źródło wapnia. Wykorzystano również napoje roślinne wzbogacone wapniem pochodzącymi z alg, które wykorzystano jako składnik ciast na naleśniki i placki. W kolejnym etapie podjęto eliminację jaj, dbając o wartościowe źródła białka, nienasyconych kwasów tłuszczowych, witamin i składników mineralnych. Jaja są bardzo dobrym źródłem różnych składników odżywczych, dlatego należy szczególnie zadbać o różnorodność w wyborze produktów, aby dobrze zbilansować dietę.
Efekty diety eliminacyjnej
W trzecim miesiącu matka zauważyła lepsze nawilżenie skóry i złagodzenie zaczerwienienia miejsc objętych atopowym zapaleniem skóry. Zaczęła rzadziej używać maści sterydowych, aż do całkowitego ich odstawienia, pozostawiła emolienty. Zaproponowano, aby pacjent przez kolejne trzy miesiące kontynuował dietę eliminacyjną. W ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia interwencji nie odnotowano incydentów w postaci wodnistego kataru i infekcji.
Po sześciu miesiącach podjęto decyzję o stopniowym wprowadzaniu nabiału i odstawionych zbóż. Każdy wcześniej wyeliminowany produkt przywracano pojedynczo, prowadząc – ze względu na opóźniony charakter reakcji – kilkudniowe obserwacje objawów. Zalecono spożywanie produktów w rotacji i przy stosowaniu się do tych zaleceń chłopiec ma zdrowo wyglądającą skórę, a infekcje zdarzają się raz w roku.
Natomiast przy okazjonalnym zwiększeniu spożycia nietolerowanego nabiału i zbóż, np. w okresie świątecznym, po kilku dniach pojawiają się małe zaczerwienione i przesuszone plamki na rękach, co świadczy o tym, że pacjent będzie musiał zachować ostrożność, aby nie przekraczać swojego progu tolerancji dla tych produktów.
Pracujesz z pacjentami z problemami skórnymi? Chcesz poprawić skuteczność swoich zaleceń żywieniowych? Sprawdź badania na nietolerancję pokarmową, dzięki którym zindywidualizujesz dietę wspomagającą leczenie pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Ring J., Alomar A., Bieber T. et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 1045-1060.
2. Guillet G., Guillet M.H. Natural history of sensitizations in atopic dermatitis. A 3-year follow-up in 250 children: Food allergy and high risk of respiratory symptoms. Arch Dermatol. 1992; 128: 187-192.
3. Fukiwake N., Furusyo N., Takeoka H. et al. Association factors for atopic dermatitis in nursery school children in Ishigaki Islands – Kyushu University Ishigaki Atopic Dermatitis Study (KIDS). Eur J Dermatol. 2008; 18: 571-574.
4. Dhar S., Malakar R., Chattopadhyay S. et al. Correlation of the severity of atopic dermatitis with absolute eosinophil counts in peripheral blood and serum IgE levels. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005; 71: 246-249.
5. Celakovská J., Bukac J. Analysis of food allergy in atopic dermatitis patients – Association with concomitant allergic diseases. Indian J Dermatol. 2014; 59: 445-450.
6. Werfel T, Breuer K.: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004; 4: 379-385.
7. Werfel T., Ballmer-Weber B., Eigenmann P.A. et al. Eczematous reactions to food in atopic eczema: Position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy. 2007; 62: 723-728.
8. Dhar S., Malakar R., Banerjee R. et al. An uncontrolled open pilot study to assess the role of dietary eliminations in reducing the severity of atopic dermatitis in infants and children. Indian J Dermatol. 2009; 54: 183-185.
9. Majamaa H., Isolauri E. Evaluation of the gut mucosal barrier: Evidence for increased antigen transfer in children with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 1996; 97: 985-990.
10. Hanifin J.M.: Evolving concepts of pathogenesis in atopic dermatitis and other eczemas. J Invest Dermatol. 2009; 129: 320-322.
11. Bartnikas L.M., Gurish M.F., Burton O.T. et al. Epicutaneous sensitization results in IgE-dependent intestinal mast cell expansion and food-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 451-460.e1-6.
12. Noti M., Kim B.S., Siracusa M.C. et al. Exposure to food allergens through inflamed skin promotes intestinal food allergy through the thymic stromal lymphopoietinbasophil axis. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133: 1390-1399.
13. Vaughn A.R., Notay M., Clark A.K., Sivamani R.K. Skin-gut axis: The relationship between intestinal bacteria and skin health. World J Dermatol. 2017; 6(4): 52-58.
14. Melli L.C., do Carmo-Rodrigues M.S., Araújo-Filho H.B. et al. Intestinal microbiota and allergic diseases: A systematic review. Allergol Immunopathol (Madr). 2016; 44(2): 177-188.
15. Vojdani A. Environmental Factors and Autoimmune Disease. Alternative Therapies, 2013; 19(1): 70-75.
16. Goh C., Finkel M., Christos P.J., Sinha A.A. Profile of 513 patients with alopecia areata: associations of disease subtypes with atopy, autoimmune disease and positive family history. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 1055-1060.
17. Mohan G.C., Silverberg J.I. Association of vitiligo and alopeciaareata with atopic dermatitis: a systematic review and metaanalysis. JAMA Dermatol. 2015; 151: 522-528.
18. Rudwaleit M., Andermann B.., Alten R et al. Atopic disorders in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. (Extended Report). Ann Rheum Dis. 2002: 9681.
19. Schmitt J., Schwarz K., Baurecht H. et al. Atopic dermatitisis associated with an increased risk for rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease, and a decreased risk for type 1 diabetes. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137: 130-136.
20. Andersen Y.M.F., Egeberg A., Gislason G.H. et al. Autoimmune diseases in adults with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2017; 76:274-280.e1.
21. Narla S., Silverberg J.I. Association between atopic dermatitis and autoimmune disorders in US adults and children: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2019 Feb; 80(2): 382-389.
22. Rong-yi C., Jia L., Ying-pin L. et al. Serum levels of food intolerance-specific IgG, IgG subtypes and TNF-α in prurigo nodularis. Journal of Guangdong Medical College. 2008.
23. Weixin F., Yeqin D. Correlation research of food intolerance and skin diseases, Proceedings of the national Chinese medicine dermatology conference. 2007; 19-22.
24. Shakoor Z., AlFaifi A., AlAmro B. et al. Prevalence of IgG-mediated food intolerance among patients with allergic symptoms. Annals of Saudi Medicine. 2016; 36(6): 386-390.
25. Qi J., Wang W.W., Zhang Y.J. et al. Analysis on relationship between specific IgG antibodies of 14 food allergens and allergic skin diseases. Biomedical Research. 2017; 28(22): 9982–9985.
26. Liu Y., Yan H., Shao F. et al. Correlation between childhood eczema and specific IgG antibody level. J Biol Regul Homeost Agents. 2018; 32(2): 341-344.
27. Yin’e H., Shufang D., Bin W. et al. Analysis of the relations between allergen specific IgG antibody and allergic dermatosis of 14 kin